Columnas de opinión es presentado por:
Publicado el 18 mayo, 2021

Rafael Caviedes y Alejandro Cabrera: Salud, una transformación de verdad

Consultor y académico / Cirujano y director médico Rafael Caviedes y Dr. Alejandro Cabrera

Nadie ha centrado su atención en los cambios que requiere tanto el mecanismo de financiamiento como la estructura orgánica del Minsal y el marco jurídico del sistema de salud chileno.

Rafael Caviedes y Dr. Alejandro Cabrera Consultor y académico / Cirujano y director médico
Recibe en tu correo Lo mejor de la prensa
Suscribirse

Alguien señaló que locura era hacer cada vez lo mismo pensando en obtener resultados diferentes. Eso es lo que ha ocurrido en salud. Las propuestas de reforma han apuntado desde hace 30 años a tratar de mejorar el sistema, pero sin cambiarlo.

Por ello, este artículo, más que a una reforma, postula a una transformación del sistema de salud, puesto que transformar implica conservar, potenciar y perfeccionar lo que existe y funciona mejor. Se ha perdido mucho tiempo en propuestas y reyertas inconducentes. Hay que empezar decididamente a pensar en forma profunda, con una visión innovadora y fundamentada en datos, pues la tendencia a dar vueltas sobre las mismas ideas es enorme y la inercia del sistema es tremenda. La experiencia que nos ha dejado el Covid-19 y las demandas sociales nos reafirman que se requieren respuestas y, para ello, en este artículo nos permitimos ampliar el abanico de opciones.

¿Cuáles son los grandes problemas del sistema de salud chileno?

Lo más sensible e importante para la gente son las listas de espera. El propio Ministerio de Salud ha declarado que esta situación además se ha agravado por el Covid19. Millones de personas aguardan una consulta de especialidad, lo que atrasa los diagnósticos oportunos, con todas sus secuelas, y más de 300 mil pacientes se encuentran en la lista de espera quirúrgica. Las consecuencias de esto en el futuro cercano son impredecibles.

Otro gran problema es la discriminación al ingreso a los dos subsistemas: Fonasa e Isapres. La discriminación tiene dos causas: a) la facultad de las Isapres de cobrar un precio por el valor del plan y de rechazar contratos y b) el financiamiento fiscal, que está orientado exclusivamente a la oferta, es decir a financiar la red estatal de salud y no a las personas. No existen mecanismos de compensación de riesgos ni subsidios portables que le permitan a los beneficiarios ejercer libremente su derecho de elección en salud.

También se ve un mecanismo de financiamiento obsoleto de la red estatal de salud. Esta se conforma por la red de baja complejidad de Atención Primaria de Salud municipalizada (APS), y la red hospitalaria dependiente del Ministerio de Salud. La salud estatal se financia con la cotización del 7% (25% de los ingresos) más subsidios provenientes de los Aportes Fiscales que cubren el 75% restante de los ingresos que requieren esos servicios. Dicho mecanismo de financiación, si bien se ha tratado de modernizar mediante aplicación de pago de un pequeño porcentaje a través de métodos denominado DRG, la mayoría del pago es directo a los prestadores estatales y no tiene en consideración factores tan importantes como la decisión de las personas, la calidad del servicio, la satisfacción del paciente, los resultados clínicos, ni la productividad de las instituciones que reciben esos aportes. Se transfieren básicamente según presupuesto histórico e incremental. Ello ha generado un problema creciente, pues dicho enorme esfuerzo ha acrecentado la frustración de la población y del personal de salud. Esto se observa, entre otros, en las crecientes listas de espera, en el mayor endeudamiento hospitalario y en la subutilización de los pabellones quirúrgicos al 50% de su potencial.

Todo ello, a pesar que el gasto per-cápita del sistema de salud estatal ha alcanzado al del sistema privado. Esa brecha financiera de referencia entre ambos subsistemas, que hace dos décadas era de 1:3 per-cápita, se ha cerrado totalmente en los últimos años, gracias al enorme aumento del aporte estatal, el segundo mayor de los países de la OCDE, después de Corea del Sur. Nadie honesto podría negar que en las últimas tres décadas se han hecho esfuerzos colosales por mejorar los servicios públicos, pero sin resultados importantes.

Es preocupante el detrimento del estado de salud de la población, especialmente la de menores recursos. En parte, esta preocupación deriva de la estructura organizacional centralizada del sector. La última Encuesta Nacional de Salud refleja el deterioro de indicadores biodemográficos: síndrome metabólico, ETS, drogadicción, salud mental, 13% diabéticos, 27% hipertensos, un 74% con sobrepeso y un 34,4% obesos en población mayor de 15 años, etc. Podemos argumentar que el Estado ha fracasado en esta función pues, como se sabe, el diseño de las políticas públicas y la vigilancia le corresponde al Ministerio de Salud. Sin embargo, dicha Secretaría de Estado se ve obligada a administrar una compleja y dispersa red hospitalaria y de servicios de salud a lo largo de todo Chile, con normas rígidas, decisiones centralizadas, descoordinación entre los diferentes niveles de complejidad y con un marco de gestión obsoleto que sufre la captura y politización del personal, lo que evidentemente le ha restado recursos, energía y tiempo para ocuparse de la sanidad pública, de la vigilancia sanitaria, del diseño de políticas y de la regulación que requiere el sistema. Los resultados están a la vista, salvo excepciones, como ha sido la excelente coordinación pública-privada durante esta pandemia y la exitosa campaña de vacunación de la población, funciones que deben potenciarse pues son inherentes a la gestión de la autoridad sanitaria ministerial.

El mercado es muy imperfecto por falta de información pública. No existe trasparencia de los resultados clínicos en Chile. Nadie puede acceder a la información fidedigna de los outcomes de las clínicas privadas y menos de los hospitales estatales. No hay datos que permitan comparar el aporte de valor público y privado en salud y la relación precio/calidad de ningún tratamiento. Ni siquiera las tarifas son fácilmente comparables. La regulación es muy básica, no está orientada para lograr mayor eficiencia en los procesos, pues sólo obliga a los establecimientos médicos a declarar tasas de enfermedades de notificación obligatoria, fallecimientos y contaminación intrahospitalaria. Llevamos 50 años de pago fee for service en base a un obsoleto arancel en el sistema privado (Fonasa LE e Isapres) y en el sistema estatal, como se indicó, nos hemos acostumbrado a la transferencia directa de presupuestos asignados, independientemente de la productividad de los receptores de esos pagos (Modalidad institucional).

Además, el alcance de los planes de salud, su transparencia, las coberturas de enfermedades raras, el gasto de bolsillo en medicamentos, la competencia y los ajustes de tarifas, entre otras, son deficiencias del sistema que deben ser superadas para evitar discriminaciones y mejorar la competencia.

Las licencias o reposos médicos requieren una urgente modernización. Se entregan indiscriminadamente por cualquier profesional de la salud. No existen protocolos, plazos de reposo definidos según patologías, ni una institucionalidad que controle este sistema que gasta el 1% del PIB del país, ni existe una adecuado arbitraje para evaluar la pertinencia del beneficio o la coordinación con el proceso de jubilación anticipada o el origen laboral. Sólo en este beneficio el 2019 se gastó el 29% y el 2020 el 36% de la cotización legal de Isapres y más del 50% de la cotización que recibe Fonasa.

Finalmente, el sistema de Mutualidades de salud laboral ha presentado grandes logros en accidentabilidad, pero no se ha hecho cargo integralmente de las enfermedades laborales, lo que desaprovecha la enorme capacidad preventiva que han desarrollado esas instituciones para intervenir el puesto de trabajo, cosa que ni Fonasa ni las Isapres pueden hacer.

Paradójicamente, ninguno de los cambios que se han realizado ha apuntado a resolver los problemas reseñados. Por el contrario, ha primado una visión ideológica pues la mayoría de las propuestas de reforma de los últimos años (salvo el GES) ha recaído sobre las Isapres, en circunstancias que no es ahí, claramente, donde se originan los principales dolores de la población.

Las soluciones

Muchos centros de estudios y think tank han presentado estudios e informes que apuntan básicamente a corregir los problemas de aseguramiento. No obstante, salvo un intento en el CEP que propone cambiar el modelo de gestión hospitalario, nadie ha centrado su atención en los cambios que requiere tanto el mecanismo de financiamiento como la estructura orgánica del Minsal y el marco jurídico del sistema de salud chileno.

El primer cambio requerido es estructural. Se debe liberar al Ministerio de Salud de la gestión y operación de la red hospitalaria. De esa forma, esa Secretaría de Estado debería centrar todo su esfuerzo en el diseño de políticas públicas, regulación, control y vigilancia sanitaria. La red hospitalaria debería depender de organizaciones diferentes, que entreguen los servicios y se sujeten a las normas sanitarias que defina el Estado. En Israel, que parece un buen ejemplo para estudiar, no es el MINSAL el que administra los hospitales, sino que las personas deben elegir los servicios de alguna de las cuatro mutualidades o HMO que existen, entidades integradas verticalmente, que administran el seguro, un plan de salud y la provisión de los servicios sanitarios, subsidiados por el Estado. Pero ello no obsta que el Estado no pueda ejercer la autoridad para aplicar las políticas sanitarias y sociales que requiera el país.

La respuesta a las necesidades de las personas debe estar en el corazón del sistema. Para ello, la colaboración pública privada es indispensable. En estos últimos 40 años el sector privado ha aquilatado una experiencia extraordinaria en aseguramiento y en gestión hospitalaria y ambulatoria, que debe ser puesta a disposición de todos los chilenos independientemente de sus ingresos o estado de salud. ¡Ello no puede ser desechado por posiciones ideológicas! Entre otras medidas para que ello ocurra, están las siguientes:

    1. Concesiones de bata blanca: Los administradores de la red deberán contar con facultades para concesionar con “bata blanca” los hospitales estatales que se determinen. Las actuales concesiones del Ministerio de Obras Públicas no agregan valor a la atención médica, pues son concesiones de construcción, para empresas constructoras y financieras, no para empresas de salud. Sobre esas concesiones de infraestructura se puede superponer la gestión del hospital. Son muchas las concesiones integrales –de bata blanca- que operan en el mundo y se pueden obtener buenas experiencias de ellas. Portugal, UK, España, México, Suecia, entre otros, presentan extraordinarios ejemplos.
    2. Concesiones “sanitarias”: Son financiadas mediante una cápita según la población adscrita. Este modelo, empleado en algunos países europeos, implica entregar en concesión los establecimientos de salud ubicados en un área geográfica definida con un plan de inversión del concesionario para renovar la infraestructura sanitaria. El Estado paga una remuneración per cápita, con un TIR máximo de retorno,  sujeta a la entrega de un plan de salud que se defina. El mandante local medirá los resultados sanitarios, calidad del servicio, listas de espera, aceptación del equipo de salud, etc. De alguna forma, el proyecto Ancora con la PUC es eso. Con esa experiencia, se debería privilegiar convenios perfeccionados, adicionándoles una mayor complejidad y resolutividad. Estas concesiones sólo las deberían tomar entidades acreditadas de salud o académicas, públicas o privadas, chilenas o extranjeras, con o sin fines de lucro, para ofrecer a los beneficiarios una salud primaria familiar, integral y altamente resolutiva.
    3. Subsidios para las personas: Se deberían aplicar subsidios portables y mecanismos de compensación de riesgo. El ObamaCare es eso básicamente; mediante subsidios se ha aumentado la cantidad de personas aseguradas en USA para que accedan a planes estándares. El sistema israelí también funciona así. En nuestro país, ello permitirá a las personas elegir planes públicos o privados definidos por el Estado. El financiamiento directo a la oferta es un desincentivo a la calidad del servicio y la productividad. Por ello, los subsidios deben ir dirigidos a las personas, para que estas elijan la institución de salud de su preferencia, y compitan por el mejor servicio. Esto eliminará la actual discriminación, pues los seguros sociales (Isapres-Fonasa u otros que se creen) deberán aceptar a quienes libremente deseen afiliarse a ellos.

Por otra parte, el Ministerio de salud debiera promover las plataformas y medios digitales para incorporar transformación digital en los sistemas y promoverá en todos los operadores la telemedicina las fichas clínicas interoperables, los sistemas de información que garanticen la fluidez para el manejo de la información y normará los estándares de seguridad que requiere la información médica. Asimismo, deberá existir una entidad técnica (ETESA) que tenga la capacidad de evaluar técnicamente las tecnologías en salud y orientar el gasto para aumentar su valor.

En cuanto a la descentralización, se debieran poder descentralizar paulatinamente aquellos hospitales estatales no concesionados para depender de las comunidades regionales y locales, con un marco jurídico moderno que les otorgue autonomía, con contrataciones sujetos al Código del Trabajo, alejados de las decisiones de los gobiernos de turno. Su financiamiento estará ajustado a la productividad, resultados clínicos y calidad de sus servicios y podrán ofrecer sus servicios a todas las aseguradoras. Sus directivos y ejecutivos estarán sujetos a la rendición de cuentas correspondiente. Se liberará a los hospitales de la carga política que representa depender del sector gobernante. En muchos países, a modo de ejemplo, incluso en UK, los hospitales que entregan servicios a la seguridad social son autónomos y muchos dependen de fundaciones, empresas o corporaciones desligadas del poder político.

En materias de licencias médicas, se debiera crear un seguro especial, financiado por los empleadores, y que administrará este beneficio pecuniario a todos los beneficiarios: sistema estatal, privado y laboral. No hay ningún seguro de salud en el mundo que financie los reposos médicos con su presupuesto, como sucede en nuestro país. Las licencias solo las debieran autorizar profesionales acreditados por los seguros para ello. El árbitro del sistema sería el COMPIN, el que debe tener institucionalidad propia, como servicio público descentralizado sujeto a accountability.

Se debieran definir nuevos estándares para que la salud laboral sea abordada de mejor forma por las Mutuales de Seguridad y el ISL. Ello permitirá desarrollar actividades preventivas en las empresas, interviniendo los puestos de trabajo para contribuir a mejorar la salud mental, osteomuscular y otras patologías prevenibles que afectan a los trabajadores. De esta forma, se podrá disminuir el ausentismo laboral y crear una cultura preventiva en las empresas y en los trabajadores, no sólo para evitar accidentes -como se hizo en décadas pasadas- sino para mejorar las condiciones y prevenir enfermedades de origen laboral.

Quedan pendientes otros temas que requieren propuestas: los recursos humanos, la formación profesional, las enfermedades raras, los medicamentos ambulatorios y de alto costo, la salud bucal, el plan garantizado, las consecuencias de la pandemia, entre otros. No menos importante será definir un plan de transición. Este debe ser prudente, paulatino e incremental.

Este artículo no ha pretendido entregar respuesta a todas las dudas del sector. Entendemos las dificultades de implementación desde el punto de vista ideológico, pero no por ello se deben marginar ideas que han demostrado ser altamente eficaces en otros países. Casi ninguna de estas propuestas se han debatido seriamente en los foros de políticas públicas en salud en Chile. Todos quienes hemos participado en comisiones presidenciales, centros de estudios y seminarios diversos nos hemos enredado girando sobre vetustas ideas de lo políticamente correcto. No se ha observado innovación ni creatividad. Es decir, hemos insistido en ofrecer más de lo mismo pero presentado de otra forma. Por ello, poco se ha podido avanzar en salud en los últimos 30 años en Chile.

Las columnas de Opinión son presentadas por:
Ver más

APOYA AL LÍBERO

A diferencia de muchos medios de comunicación en EL LÍBERO hemos mantenido nuestra web y noticias sin costos para todos. Creemos que hoy, más que nunca, es necesario que la mirada de EL LÍBERO llegue a más personas y cubra más contenido.

Si quieres ayudarnos a lo anterior hazte miembro, hoy mismo, a la Red Líbero, por 1 U.F. mensual (o 0,5 U.F. para los menores de 40 años) con lo que estarás realizando un aporte fundamental para que podamos ampliar nuestra labor.

HAZTE MIEMBRO
Cerrar mensaje

APOYA AL LÍBERO

A diferencia de muchos medios de comunicación en EL LÍBERO hemos mantenido nuestra web y noticias sin costos para todos. Creemos que hoy, más que nunca, es necesario que la mirada de EL LÍBERO llegue a más personas y cubra más contenido.

Si quieres ayudarnos a lo anterior hazte miembro, hoy mismo, a la Red Líbero, por 1 U.F. mensual (o 0,5 U.F. para los menores de 40 años) con lo que estarás realizando un aporte fundamental para que podamos ampliar nuestra labor.

HAZTE MIEMBRO